Aanvraagformulier | SUN Zoetermeer

Edge
In principe is Javascript altijd ingeschakeld in Microsoft Edge. Mocht u Edge gebruiken en dit bericht zien, raadpleeg dan uw systeembeheerder.

Internet Explorer

Druk zo nodig op ALT om de menubalk in beeld te brengen
Ga in het menu naar Extra en dan naar Internetopties
Ga naar het tabblad Beveiliging en klik op de knop 'Aangepast niveau...'
Scroll in de lijst naar beneden naar 'Uitvoeren van scripts' met daaronder 'Actief uitvoeren van scripts'. Selecteer daaronder de optie 'Inschakelen'.
Klik tweemaal op OK om de instellingen te sluiten.

Chrome

Ga in de adresbalk naar het volgende adres: chrome://settings/privacy
Scroll naar beneden en klik onder het kopje 'Privacy en beveiliging' op 'Instellingen voor content'
Klik op 'JavaScript' en zorg dat de schuif op 'Toegestaan' staat

Firefox

Ga in de adresbalk naar het volgende adres: about:config
Klik op 'Ik aanvaard het risico!'
Zoek bovenaan naar javascript.enabled
Zorg dat de waarde op true staat. Zo niet, wijzig het door erop te dubbelklikken

Safari

Klik linksboven op het Safari-menu
Ga naar het Beveiliging-tabblad
Vink achter 'Web-inhoud' de optie 'Schakel JavaScript in' aan

deze pagina #requestForm { display:none; } #loadForm { display:none; } #requestFormHelpText { display:none; }

Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. U kunt het formulier tussentijds opslaan met de knop 'Opslaan' helemaal onderaan. U kunt het dan later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Stichting Urgente Noden Zoetermeer.

Type aanvraag

Noodfonds Sociaal leenfonds Supermarktbonnen

Noodfonds

Voor clienten in Zoetermeer die door omstandigheden in ernstige financiële nood verkeren en baat hebben bij tijdelijke financiele hulp op korte termijn. Giften worden verstrekt van maximaal € 1500.

Sociaal leenfonds

Voor cliënten in Zoetermeer met een schuld tot € 1750 (gezinnen tot € 2500) die baat hebben bij een renteloze lening om hun openstaande nota's te kunnen betalen.

Supermarktbonnen

Voor clienten in Zoetermeer die tijdelijk geen of weinig geld hebben voor levensmiddelen.

Persoonsgegevens cliënt

Geslacht*

Man Vrouw

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Telefoon*

E-mailadres*

Burgerlijke staat*

Heeft cliënt een partner / medebewoner?*

Nee Ja

Heeft cliënt thuiswonende kinderen?*

Nee Ja

Persoonsgegevens partner / medebewoner

Geslacht*

Man Vrouw

Initialen

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Adresgegevens

Postcode*

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Plaats*

Thuiswonende kinderen

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Uitgaven cliënt (per maand)

Huur*

€

Hypotheek*

€

Gas/water/licht*

€

Ziektekostenverz.*

€

Eigen risico zorgv.*

€

Per maand

Verzekering overig*

€

WA, inboedel, etc.

Vervoerskosten OV*

€

Eigen auto*

€

Verz., wegenbel., brandst.

TV + internet + tel.*

€

Mobiele telefoon*

€

Aflossing schulden*

€

Gemeentel. belast.*

€

Per maand

Waterschapsbelast.*

€

Per maand

Bewindvoerd.kosten*

€

Alimentatie*

€

partner- en/of kinderalimentatie

Leefgeld*

€

VvE-bijdrage*

€

Kinderopvang*

€

Inkomstenbeslag*

€

Overig*

€

Totaal

€

Specificatie overige uitgaven*

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden cliënt

Is sprake van schulden?*

Nee Ja

Overzicht schuldregeling(en)*

Hoogte/indicatie totale schuld*

€

Uitgaven partner / medebewoner (per maand)

Ziektekostenverz.*

€

Aflossing schulden*

€

Overig*

€

Totaal

€

Specificatie overige uitgaven*

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag

Categorie*

Bedrag*

€

Omschrijving

Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Is een overboeking nodig?*

Nee Ja

Bankrekeningnummer*

Type houder bankrekening*

Aanvragende instantie Begunstigde bedrijf Cliënt zelf

Tenaamstelling bankrekening*

Onder vermelding van*

Totaalbedrag

€

Toelichting en motivatie*

Een uitgebreide en volledige onderbouwing is essentieel.

Aantal woorden: 0 (max. 1500 toegestaan)

Waarom bieden supermarktbonnen uitkomst? Wat gebeurt er als deze niet beschikbaar worden gesteld?*

Supermarktbonnen zijn bedoeld voor een tijdelijke overbrugging of kortdurende ondersteuning. Is er een plan van aanpak om de situatie van uw cliënt te verbeteren?*

Hoe lang denkt u dat boodschappenbonnen nodig zijn?*

Zijn alle (voorliggende) voorzieningen en inkomensondersteunende regelingen benut?*

Nee Ja

Benutte voorzieningen en regelingen*

Is een aanvraag ingediend bij andere instanties/fondsen?*

Nee Ja

Aanvragen bij andere instanties met aanvraagdatum, bedrag en evt. resultaat*

Overige informatie

Waaruit bestaat uw contact met uw cliënt?*

Gaat u op huisbezoek?*

Nee Ja

Hoe vaak gaat u op huisbezoek?*

Heeft u deze aanvraag met uw cliënt doorgenomen?*

Nee Ja

Bijlagen

Bestand*

Korte omschrijving*

Ondertekening

De aanvragende instantie verklaart dat:

een sociale rapportage, opgesteld door de begeleidende instantie, is bijgevoegd*

kopieën van de te betalen nota('s), waarvoor de lening wordt aangevraagd, zijn bijgevoegd*

zij zich heeft vergewist aan de hand van de administratie/stukken van cliënt dat alle lopende verplichtingen worden nagekomen*

zij de bankafschriften van alle bankrekeningen over de periode van 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag heeft ingezien. De bankafschriften moeten op aanvraag worden overgelegd aan SunZ.*

zij de cliënt gedurende de looptijd van de lening zal ondersteunen. Plaatsvervanging door een andere begeleidende instantie is mogelijk na een warme overdracht. Van de plaatsvervanging wordt SunZ onmiddellijk in kennis gesteld.*

zij op de hoogte is, dat SunZ de aflossingstermijn op een zo kort mogelijke termijn zal stellen. Uitgangspunt daarbij is, dat de aflossingscapaciteit van cliënt de looptijd bepaalt.*

De aanvragende instantie verklaart dat:

dit formulier naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner is ingevuld;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend voor de verwerking van de ingevoerde gegevens;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend dat SUN Zoetermeer zo nodig gegevens verzamelt buiten de cliënt en evt. partner om;
de cliënt en evt. partner op de hoogte zijn van het recht op inzage, correctie, aanvulling en verwijdering van gegevens, zoals is opgenomen in de privacyverklaring van SUN Zoetermeer.

Datum

19-07-2019

Plaats*

Naam leidinggevende voor akkoord

tussentijds

naar SUN Zoetermeer

Tel:	079 750 22 44 of 06 22 35 03 03
Bank:	NL 12 INGB 0006 4787 25
KvK:	60701641